非血管介入治疗：实质内介入和腔道内介入

介入治疗：血管内介入治疗、实质内介入治疗、腔道内介入治疗

影像介入治疗：透视下介入和断层下介入治疗

断层下介入：CT、核磁、B超

CT介导的微创诊疗是在CT的引导和监控下，穿刺肿瘤切取活检或在病变内进行治疗。由于CT扫描分辨率高，可清楚显示病变大小、形状、位置，以及周围结构的空间关系，在CT的监控下，确定进针点、角度和深度，避免损伤血管、神经和相邻的重要器官，CT被广泛地应用于全身各部位穿刺时的导向进行活检或治疗^[1] 。

1976年Haaga等首先报道CT导引下经皮穿刺活检的应用，奠定了CT在介入放射领域内的作用和地位。国内将CT导引技术应用于临床工作已有二十年。CT介导的微创诊疗技术随着CT 扫描技术的升级、穿刺活检以及治疗技术的进步而不断提高和发展，目前可用于全身各部位介入诊断和治疗，CT介导的微创诊疗技术正由原来的单纯诊断方法逐渐发展成为辅助治疗手段之一。本文介绍CT介导的微创诊疗技术在肿瘤临床的应用。

一、CT引导技术

CT扫描密度分辨率高，对比度好，图像清晰，可清楚显示病变大小、外形、位置以及病变与周围结构的空间关系。CT增强扫描可了解病变的血供以及病变与血管的关系。与普通X线相比，CT可以提供真正的断面图像，既无病灶或器官相互重叠的影像，又能提供病灶或器官的细节，因此CT导引技术可更精确地确定进针点、角度和深度，避免损伤血管、神经和脊髓，安全、准确、快速、操作简便、患者痛苦少。

1，实时CT 透视(Real time CT fluoroscopy，CTF)引导：CTF将CT技术与透视技术结合起来，术者手持或用钳夹住穿刺针，在拥有高速矩阵处理机和特殊的重建系统的CT连续快速扫描（6~8帧/秒）下穿刺。

CTF和常规CT组的活检敏感性和阴性预计值无明显差异，操作时间也无明显缩短。但是患者和医生暴露射线剂量CTF明显高于常规CT。手持穿刺直接暴露于放射线下，用钳夹住穿刺针，使手离开扫描窗，可以避免手直接暴露于放射线下，术中应严格防护措施，如穿铅衣、戴防护手套和手远离扫描窗等。如果手直接暴露于射线下，术者每年只能操作4次。CT透视扫描机应用于CT介入诊疗，存在术者接受X线曝光、操作不便、不易控制穿刺针方向等问题^[2]，尚待进一步完善。

2，常规CT 引导(Conventional CT guided，CCT)与徒手经验穿刺技术（free-hand technique）：CT显示三维病灶，用于引导穿刺，大大提高了靠近大血管或者重要脏器的病变活检和治疗的安全性。选择定位点，测定该点与病灶的距离、进针角度后，穿刺肿瘤。由于常规CT 引导并不是实时性， CT扫描机给出穿刺进针的角度和深度的数值后，术者根据经验判断，以徒手技术进行穿刺，通常选用垂直穿刺法以减少误差，操作及其准确性受人为技术因素影响较大。小病灶容易受膈肌呼吸运动的影响，发生偏移，影响穿刺的一次性命中率。同时穿刺过程比较繁琐，需要操作者来回往返于扫描间与扫描控制室。

3，模拟CT断层与断层准向仪辅助CT 引导（Tomo-aimer assisted conventional CT guided）：常规CT 引导方式下，CT在机架角度α时，扫描肿瘤最大层面，标记该层面并测量皮肤进针点与靶点连线的角度θ和深度d，平移出床，在模拟的断层层面上，断层准向仪给出进针角度θ和层面角度α，利用与相同的三维构象，将穿刺针刺入至深度d，即可以命中肿瘤中心（图1）。

应用断层准向仪辅助CT引导穿刺技术进行肿瘤的活检治疗，如肺部、肝脏、腹腔、肾脏、胰腺、卵巢、淋巴结等部位和化学消融、微波固化、射频灭活、粒子植入、肿瘤内化疗药物注射。对大于1cm的肿瘤穿刺命中率接近100 %，其中一步命中率超过90%。这一技术的特点是操作简便、有标准可循，命中准确、扫描层数少、患者受照时间短、气胸、出血等并发症低^[3]。

二、设备

1，CT机

CT 机已发展到第五代CT机，中档CT开始考虑不同方式的导向技术，设有专用穿刺软件以利CT介入操作。高档设备可利用三维重建功能，进行介入操作的导向。在实际操作中，第三代CT 扫描机已可满足肿瘤的CT导引技术的要求。

2，穿刺针

用于CT介导的肿瘤微创诊疗用的穿刺针包括：(1)多孔穿刺针:用于抽液或注射; (2)导管针:由导管和穿刺针组成，18G 带刻度穿刺针可以植入放化疗粒子；(3)活检针：分为抽吸针、切割针和骨钻针。(4)消融电极针：包括射频消融电极针、微波固化电极针以及氩氦刀穿刺套管针。通常为14G~16G带刻度穿刺针，经皮穿刺后，射频消融电极针可以打开子电极针，利用热凝固蛋白的原理，对肿瘤组织进行灭活治疗。

3，体表定位尺：由铜丝间隔1cm 排成栅条状制成（图2）。纵向贴附于穿刺部位的皮肤，CT断层时，根据铜丝截面选定进针部位。

4，导向仪：CT扫描机给出穿刺进针的角度和深度的数值后，准确地操作穿刺，则需要一个导向设备。例如Pinpoint系统，框架式引导装置等，但使用中有一定的难度。根据CT断层下穿刺进针的原理，设计的断层准向仪（Tomo-aimer，图3）用于辅助CT 引导。断层准向仪包括进针角度指示与基准调整装置、进针层面角度指示与基准调整装置组成，适用于CT引导活检和介入性治疗中的辅助穿刺。

三、断层准向仪辅助CT 引导穿刺方法

术前测定出凝血时间，肌注安定10mg ，度冷丁50mg。

根据病变位置，患者采取仰卧位或俯卧位，为了体位的稳定，一般采用仰卧位。在进针点处表皮纵向放置体表定位尺，在病变上下行多层CT薄扫（5mm），确定肿瘤最大层面，选择该层面上一处纵向定位金属栅作为皮肤进针点，与靶点（肿瘤中心）连一条直线即为穿刺针的通路，测定连线的角度θ。打开CT定位灯，描记横断定位光线（此横线为穿刺层面），并与皮肤进针点处的纵向定位金属栅交叉点作一“十字”标记，此为皮肤进针点。

将标记层面平移出床至便于穿刺操作位置。调整导向穿刺针的进针角度指示装置为角度θ，进针层面角度指示装置与CT机架的角度一致，穿刺针的深度标卡定位在深度d处。

进针部位常规消毒、铺巾、局麻后，穿刺针针尖刺入皮肤进针点，手持穿刺针，将进针角度基准调整装置和进针层面基准调整装置均指向“0”位，将扫瞄层面准直梁对准穿刺针的轴线和穿刺层面体表横线。

按照上述进针角度和进针层面角度，将穿刺针刺入身体至进针深度，即可命中靶点。(图4)

四、CT引导活检技术在肿瘤临床的应用

CT导引下活检部位涉及全身各个器官，活检正确率达90％以上。因此被认为是一种安全性高、并发症少的技术，而且目前认为活检不会造成肿瘤播散种植，已成为临床医生获取一级诊断的重要手段之一。

适用于颅脑、头颈部、甲状腺、肺、纵隔、胸膜、肝、脾、胰、肾、肾上腺、腹腔和盆腔内肿物，各部位肿大的淋巴结，脊椎、骨骼、肌肉、关节等病因不明的病灶均可行CT导引下穿刺活检，为临床治疗提供依据。禁忌证包括：有严重出血倾向、身体极度衰竭、神志不清不配合检查的病人。

CT介入技术安全可靠，尽管并发症少但确实存在，并发症发生率与活检时进针次数呈正相关，熟练操作、谨慎小心可以降低其发生率。不同部位活检和治疗有不同的并发症。并发症常见的有出血；感染；肿瘤播散和种植，发生率微不足道，<6‰；气胸：徒手穿刺的气胸发生率较高，采用断层准向仪，一步法命中病灶，气胸发生率可以控制在1％以内。通常二步命中肿瘤气胸的发生率大约10%左右，而三步以上穿刺气胸的发生率会达到50%以上。

五、肿瘤的CT介导治疗技术

1，经皮肿瘤内化疗药物注射术（化学灭活技术）

CT 导引经皮肿瘤内注射是一种安全有效的辅助性治疗方法，其主要机制是将药物直接作用于肿瘤组织，影响肿瘤细胞生存环境，使其坏死崩解，或干扰肿瘤代谢以达到治疗目的。

肿块内药物注射应采用20~22G药物注射针,所注射的药物主要有蛋白灭活剂和化疗药物，也可使用放射性同位素、生物制剂局部注射。

病灶内直接注射化疗药物是一种局部治疗恶性肿瘤的介入方法。化疗药物主要为各种抗肿瘤药物，应根据肿瘤组织学类型选择抗肿瘤药。要注意的是，局部用药的量应有限制，刺激性要小，并且不能打在皮下组织中，否则容易引起局部皮下组织坏死。

经皮乙醇注射和经皮醋酸注射：已成为肝癌局部治疗的公认方法之一。醋酸注射能够渗透过肿瘤的间隔膜，扩散到相邻的肿瘤结节内，疗效优于无水乙醇。

经皮盐酸注射：利用胃液主成分盐酸具有杀灭癌细胞，凝固癌组织的特点，以最佳浓度制成内源性蛋白凝固剂-艾速宁(HAS6)，凝固肿瘤组织的范围呈球体，凝固坏死区与正常组织界限清楚。灭活癌组织的活性是无水乙醇的15倍，注射剂量的计算公式为V=4/3πr³/15。在CT的监控下向肝癌内缓慢注射艾速宁，利用CT对药物的分布进行监控，治疗后肿瘤完全灭活、特别是治疗孤立的有包膜的原发性肝癌，可以一次灭活直径<5cm的肿瘤，基本无不良反应，患者的生活质量和远期生存率明显提高的良好效果。活检、PET检查证实肿瘤完全坏死，部分患者获得长期生存。治疗后有轻微的吸收热之外，对肝肾功能、血液系统、酸碱平衡均无不良反应^[4，5]。

2，经皮肿瘤射频原位灭活术

在CT的监控下，从定位、穿刺到这个治疗的全过程，穿刺通路的安全性、是否准确命中肿瘤的中心、电极针在肿瘤内的分布、是否能够一次性破坏瘤体以及治疗后有无并发症等，都能够通过CT断层甚至三维重建得到确认。

将射频电极插入肿瘤后，打开菊花瓣状多极电极，利用290KHz频率的射频波，激发离子相互撞击产热，95℃的热能凝固蛋白使肿瘤组织坏死。在计算机的自动控制下一次20分钟的治疗，可以灭活5cm的肿瘤，延长治疗时间，治疗范围还可以扩大，甚至达到10cm。是一种安全有效的局部治疗方法（图5）。

CT介导经皮肺穿刺多极射频灭活术治疗肺肿瘤，3cm以内的肿瘤灭活率接近100 %。18F葡萄糖代谢显像证实原本高代谢的肿瘤组织治疗后代谢消失，穿刺活检病理学检查显示肿瘤细胞完全坏死。对于残留的癌组织还可以进一步追加治疗，直到肿瘤组织完全灭活。对于较大肿瘤，在消融治疗后，进一步向坏死肿瘤组织内追加注射化疗药物，对残存癌组织、引流淋巴区域发挥缓释化疗的作用^[6]。

对肝癌进行射频灭活治疗1～2 次，治疗平均时间32min，治疗后患者症状改善，全部病例产生射频灭活作用，平均灭活直径为5.9cm ，相当于治疗前肿瘤平均直径的118％。治疗后AFP转阴或降低。1年内全部患者无复发生存、随访2年无死亡^[7]。对于乏血供型大肝癌，先行射频原位灭活治疗，2～3周后再行TACE治疗，射频治疗产生灭活作用后，周边残存肿瘤的血供由乏血供变为富血供，再序贯动脉栓塞治疗后，碘油易于在肿瘤外周区域沉积，强化疗效，肿瘤活性消失，肿瘤坏死、AFP转阴，1年、2年生存率达到100 %^[8] 。

该方法还被用于治疗腹盆腔的巨大实体肿瘤，如脂肪肉瘤、纤维肉瘤等。

3，经皮肿瘤微波固化术：针式微波电极将能量集中于针尖，利用2,450MHz的微波，使分子摩擦产热，通过热凝固组织而破坏肿瘤。新开发的冷循环电极针杆不产热，可以形成直径5cm球型凝固坏死区。在实验研究的基础上，开展经皮经肺微波凝固治疗周围型肺癌，结果全部肿块均缩小，CR15%，PR42.1％，有效率57.1％,未发生副作用及并发症^[9]。

此外，CT介入性治疗还有：肝肾囊肿穿刺硬化剂治疗，内脏神经和腹腔神经丛阻断术放射粒子、化疗粒子植入术。

六、结语

CT介导的微创诊疗技术方兴未艾，就像DSA与导管技术的发展，使得血管介入诊疗专业取得了长足的进步一样，随着CT、MRI与穿刺技术的发展，影像断层微创诊疗专业技术会给医学带来进步。